Generalmente consultan múltiples veces y a diferentes médicos, matronas , especialistas antes de llegar a un diagnóstico. No existen pruebas específicas, por lo que la clínica y el examen físico son las principales herramientas. Se deben excluir todas aquellas patologías que explican este dolor crónico vulvar. Su origen es multifactorial, involucrando cambios a nivel de nociceptores, alteraciones de la inervación y la presencia de factores inflamatorios. Sin embargo, no se puede dejar de lado los aspectos psicosexuales, que pueden modular o desencadenar el dolor vulvar, al encontrar un sustrato alterado a nivel de estos tejidos. Basándose en estos aspectos, hoy existen diferentes tratamientos, que son efectivos si los utilizamos asociados y en forma gradual, ya que se potencian entre ellos.
La experiencia de las mujeres que la sufren, suele ser pobremente comprendida por quienes las rodean e incluso por muchos de los profesionales de la salud a los que consultan. Se trata de una patología que tiene efectos negativos sobre la calidad de vida .Es un trastorno en el que hay un gran intervalo de tiempo perdido, entre la primera consulta por los síntomas y signos, y el momento en que alguien realiza el diagnóstico.
La ISSVD (International Society for Study of Vulvovaginal Diseases) ha definido a la vulvodinia como "malestar crónico vulvar, que se caracteriza por ardor, picazón, irritación o sensación de "carne viva", en ausencia de hallazgos visibles, clínicamente identificables, patología neurológica o infección de la piel" .
A pesar de las investigaciones desarrolladas para intentar descifrar su etiopatogenia, especialmente en las últimas dos décadas, la causa no se conoce completamente. Mientras que un tratamiento efectivo, sigue siendo difícil.
El diagnóstico de esta patología se basa en la exclusión de otras etiologías .Se debe descartar el dolor de una causa identificable, como vulvovaginitis por candida a repetición, liquen plano, herpes genital, etc.
Su característica es el dolor de la vulva, que lo describen como "de carne viva", quemante y/o escozor. La mayoría (88%) dice que es sensación de quemadura. El dolor puede ser intermitente o constante, y debe estar presente en los últimos 6 meses o más .
La VULVODINIA se clasifica actualmente según su localización. Puede ser generalizada o localizada. Esta última puede afectar al vestíbulo vulvar, recibiendo la denominación de vestibulitis vulvar . Este dolor al ser localizado puede afectar zonas específicas como el clitoris (clitorodinia) . En ambos tipos de VULVODONIA, tanto la generalizada como la localizada, el dolor puede ser espontáneo o provocado por estímulos, como la presión de una pequeña torunda de algodón. También puede gatillarse por contacto físico sexual. Sin embargo, estas características, que parecen muy fáciles de distinguir, se pueden superponer. Existiendo zonas de dolor provocado frente a estímulos y espontáneos, es decir de características mixtas. El éxito de los diferentes tratamientos se asocia a un mejor o menor resultado de acuerdo al subtipo de dolor vulvar. Inmediatamente surge la pregunta sobre si la vulvo-dinia generalizada y la localizada son el resultado de diferentes etiologías. Sin embargo, a través de los estudios de pacientes, se ha determinado que las características de ambos grupos de mujeres son similares, apoyando más la teoría que ambos subtipos del trastorno pueden incluso presentarse como un continuo de severidad y no corresponden a entidades diferentes . Sin embargo, la presentación del tipo localizado es más frecuente que la generalizada. Además, el dolor que puede ser localizado o generalizado, se puede denominar según si se presenta a partir del primer coito o utilización de tampón (primario), o si aparece después (secundario) .
La mayoría (57%) de los casos presentan los síntomas después de los 30 años. En un quinto de las mujeres se presenta antes de los 20 años. El 65% ha consultado entre 3 y 9 médicos por sus síntomas .
¿Cuál es el tratamiento?
Como todos los síndromes dolorosos, que teóricamente en su génesis tienen un componente producido por mediadores inflamatorios, y que en muchos de ellos desconocemos. Sólo una vez que descifremos cuáles de estos mediadores están aumentados, podremos actuar directamente sobre ellos, con una respuesta efectiva. Es posible que ahí esté la llave al éxito en el tratamiento de todos los síndromes dolorosos. Mientras tanto el estándar en estos síndromes es la inhibición o supresión de mediadores inflamatorios y la inhibición, supresión o modulación de los aferentes neuronales y la transmisión eferentes (motores) (6. Aunque las ciencias básicas y la investigación clínica ya han dado algunas interesantes observaciones, aún es más lo que desconocemos, por lo que muchos tratamientos se basan en la teoría y otros en la observación y medicina de la evidencia.
La terapia debe ser secuencial, y contempla desde tratamientos con cremas tópicas, antidepresivos, dieta baja en oxalatos, pasando por la kinesi-terapia, psicoterapia, hasta la cirugía.
Medidas generales: Se debe disminuir todo lo que signifique o pueda irritar la zona vulvar. La ropa interior debe ser de algodón, evitando otras telas. No utilizar perfumes en la zona vulvoperineal. No utilizar jabones que irriten, preferentemente agua sola para el lavado. Lavar muy bien la ropa interior, evitando que queden productos detergentes y suavizantes. No utilizar ropa interior para dormir. No utilizar toallas higiénicas que no sean de algodón. Evitar el uso de panty o pantalones ajustados en la zona de los genitales. Evitar el excesivo lavado en la zona vulvar.Se deben evitar deportes como el spinning, el ciclismo o aquellos que ejercen presión directamente sobre la vulva
Medicamentos: Se han utilizado exitosamente los antidepresivos tricíclicos, lográndose buen control del dolor, que puede llegar hasta el 60% de los casos . También se han indicado anti-convulsivantes, tanto vía oral como tópica . Los anestésicos tópicos de liberación sostenida es otra opción . Sin embargo, se deben tener presentes los efectos adversos . También se utilizan infiltraciones con corticoides .
Fisioterapia: Son múltiples los estudios que han demostrado que la fisioterapia es eficaz en la disminución y control del dolor . La electro-estimulación con "biofeedback" de la musculatura del suelo pelviano, es un tratamiento efectivo para la V . El biofeedback permite lograr una relajación voluntaria y aprendida de la musculatura. Esto es más importante aún, cuando se encuentra asociado vaginismo, como producto de la hipertonicidad muscular y los factores psicosociales y psicosexuales involucrados. Además, la electroanalgesia es segura y efectiva sobre el dolor, lo que en la mayoría de los casos se traduce en una mejoría en la dispareunia secundaria ,La estimulación transcutánea (TENS) también ha demostrado ser efectiva en el control del dolor . Es frecuente encontrar diferentes grados de hipertonicidad muscular, por lo que la kinesiterapia es efectiva .
Acupuntura: Ha sido utilizada en el control del dolor en múltiples síndromes crónico.
Hipnoterapia: Existe un estudio que demuestra que podría ser útil en la reducción del dolor y la restauración de las relaciones sexuales .
Cirugía: La vestibulectomía es un tratamiento efectivo para la vestibulitis vulvar . Sin embargo hay que tener en cuenta los costos, riesgos, y posible formación de nuevas cicatrices que pueden agregar un problema o constituir el punto de partida para la génesis de un nuevo dolor.
Dieta: Diferentes publicaciones sugieren que una dieta con restricción de oxalatos, podría ser beneficiosa.
Psicoterapia: La terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser eficaz al utilizarla asociada en estas pacientes . Las investigaciones sugieren que las mujeres con V, se benefician con el tratamiento que considera la focalización del dolor y sus componentes psicosociales . Muchas veces esta situación deteriora la relación de pareja, por lo que debe considerarse al varón en la psicoterapia . Los resultados de diferentes trabajos dan un soporte a la conceptualización psicosocial del dolor en la vulvodinia. Por otro lado, al ser frecuente la asociación de vaginismo, que podría interpretarse como una respuesta de protección frente al dolor experimentado durante las relaciones sexuales, necesariamente involucrará a la pareja, por lo que la psicoterapia realizada por especialistas en sexualidad, tiene una especial importancia. Por estos motivos, también se debe incorporar a la pareja.
El tratamiento debe ser integral y considerar la participación multidisciplinaria. Es así como son muy importantes la participación de la kinesiterapia y psicoterapia.
¿Cuál es el pronóstico?
Mientras más tiempo pase sin tratamiento una mujer que padece de Vulvodinia, más difícil será su tratamiento y menores sus resultados. Una de las razones es que con el tiempo se agregan otras morbilidades relacionadas. Por otro lado es más factible que se desarrollen problemas de tipo psicológicos. Hay que tener presente que los tratamientos son de largo tiempo, por lo que no podemos esperar resultados inmediatos.
En general los resultados se relacionan con la severidad del dolor y los factores psicosexuales .
Sin embargo, lo importante es que las mujeres que padecen Vulvodinia, deben saber que con los tratamientos al menos se logra disminuir los síntomas, logrando retornar a la vida lo más normal que se pueda. Además hay que advertirles que la mejoría es producto de un proceso terapéutico muy lento y gradual.
Lo ideal es un mínimo de 2 a 3 meses de prueba con cualquiera de las terapias medicamentosas, con un aumento gradual, antes de evaluar un cambio. Una vez que se logra mejoría, no se debiera disminuir el tratamiento antes de 6 meses. Lo importante es expresarles a quienes la padecen , que el dolor que tienen es real, y no es producto de su imaginación, que no es el resultado de una enfermedad de transmisión sexual, ni tampoco un cáncer.
CALIDAD DE VIDA
Quienes padecen de Vulvodinia , reportan un importante impacto negativo en la calidad de vida. Algunas encuestas determinan que el 27% considera que la V causa este efecto sobre sus vidas . Un 42% dice no tener control en sus vidas y el 60% siente su cuerpo fuera de control. El 41% indica un impacto severo en su vida sexual .
El deterioro de la calidad de vida en estas mujeres, involucra los aspectos de salud tanto mental como físico. Desde luego, mientras mayor sea el tiempo de padecimiento de esta patología, más probablemente encontraremos un estrés que llevará necesariamente al deterioro de la salud global. De esta manera es frecuente que pueda llegar a una disfunción social general, interfiriendo en el inicio o mantención de las relaciones con los pares. Emocionalmente pueden llegar a sentir frustración, tristeza e ira . En un estudio se demostró que tienen un deterioro mayor de la calidad de vida, al compararlas con mujeres que padecen otras patologías vulvares .
Los problemas sicológicos y de relación con los pares que pueden llegar a tener las mujeres con vulvodinia, no se deben solamente al dolor físico, muchas veces están influenciadas por las expectativas sobre la heterosexualidad y femineidad. Las mujeres que padecen este problema, frecuentemente se sienten como malas parejas o mujeres, ya que su dolor les puede impedir tener relaciones sexuales vaginales. Respecto a las parejas de estas mujeres, si bien algunos estudios no han demostrado que sean diferentes a otros hombres, la intensidad del dolor podría aumentar durante las relaciones sexuales, al existir hostilidad entre ellos.
Los resultados de algunas investigaciones sugieren que aún cuando los aspectos y características de las parejas de las mujeres con Vulvodinia, suelen ser normales, la respuesta de ellos frente a este problema, puede desempeñar un papel en la experiencia del dolor. Sin embargo, es difícil determinar qué es primero, ya que el deterioro de las relaciones sexuales por dolor, puede llevara a problemas en la pareja . Por otro lado, puede ser la causa de una supuesta infertilidad, que simplemente es explicada por la falta de relaciones sexuales vaginales, impedidas por la dispareunia y/o vaginismo que puede provocar la vulvodinia. Sin embargo, hay revisiones que no logran demostrar diferencias en los aspectos psicológicos al compararlas con casos controles. Esto podría ser en las primeras etapas de presentación de V. Sin embargo, con el transcurrir del tiempo, en el contexto de una patología cuyo principal síntoma y signo es el dolor de carácter crónico, necesariamente se asociará ansiedad y depresión.
En los estudios de Vulvodinia, no se ha logrado asociar a una mayor cantidad de historias de abuso sexual durante la infancia, a diferencia de aquellas que presentan sólo vaginismo. Tampoco se ha logrado asociar a una mayor presencia de base de trastornos depresivos, a diferencia de mujeres con dolor pélvico crónico, que sí parecen tenerla .
Otros estudios han demostrado que las mujeres pueden tener un umbral más bajo del dolor y una estimación más alta de la magnitud, además de aumento de la somatización y una imagen corporal diezmada . Estos últimos dos puntos, también podrían aparecer con el tiempo, producto de los temores y baja autoestima, en una mujer con dolor crónico y poca esperanza por mejorar, que ha observado a través de los años las pérdidas que esto le ha producido.
Las mujeres que padecen Vulvodinia tendrían la misma capacidad de excitación frente a situaciones que estimulan el erotismo. Sin embargo, ellas informan una significativa reducción del deseo de tener relaciones sexuales después de estímulos eróticos, seguramente por el miedo al dolor que les puede causar .
además , relatan drásticos cambios en su sexualidad. El 88% reporta disminución en el interés en la actividad sexual, 94% dice que se siente menos hábil para desarrollar su actividad sexual, y el 87% expresa que está menos dispuesto a tener relaciones sexuales. Frecuentemente se encuentra frustración en estas mujeres .
Sin duda, mientras más tiempo tengan Vulvodinia, estas mujeres demuestran deterioro de la actividad sexual, con menores niveles de deseo, excitación y frecuencia. Con el tiempo además tienen mayor posibilidad de desarrollar ansiedad, miedo al dolor, estados de hipervigilancia, sensación de catástrofe y depresión. Todo esto a su vez tiene repercusión sobre el dolor. Esto apoya el modelo teórico que dice que la V es influida entre otros por factores cognitivos y afectivos .
Por último debo mencionar una publicación de este año, en la que se determinó que más mujeres con vulvodinia tienen aumentos mayores de corti-sol matutino, y reportan más síntomas de estrés al compararlas con mujeres sanas de la misma edad . Esto es producto del mismo estrés que les provoca este dolor y lo que significa o se relaciona con él.
No puedo dejar de mencionar, que algunas revisiones han demostrado que las mujeres que tienen vulvodinia, tienen mayor probabilidad de haber sufrido abuso en la etapa infantil, ya sea de tipo físico o sexual. Sin embargo, la gran mayoría de las publicaciones, no logran encontrar esta diferencia al compararla con poblaciones control, que no padecen .
CONCLUSIONES
La vulvodinia constituye una patología frecuentemente no diagnosticada, a la cual equivocadamente, al no encontrar una posible explicación lógica, se atribuye exclusivamente a factores psicológicos o alteraciones emocionales. Es poco lo que conocemos respecto a su fisiopatología, sin embargo, ya se han identificado algunas alteraciones como en citoquinas, que podrían explicar la presencia de zonas de hiperalgesia. En un tejido con posibles alteraciones en la inervación y con cambios a nivel de los nociceptores. Todo esto constituye la hipótesis neuropática. La vulvodinia es una patología multifactorial y de alta complejidad.
Los aspectos psicológicos, juegan un rol muy importante en la génesis de las alteraciones psicosexuales secundarias, que presentan estas mujeres, por lo que muchas veces constituyen una parte importante en la terapia, reafirmando la hipótesis psicosomática en la etiopatogenia de estas alteraciones.
Todos los esfuerzos por comprender mejor las bases fisiopatológicas de esta enfermedad crónica, permitirán buscar nuevas terapias, que se agregarán a las ya conocidas, como modificación de la dieta, fármacos, kinesiterapia, psicoterapia y cirugía.
Los profesionales de la salud debemos estar atentos a la aparición en mayor frecuencia de mujeres que se atreven a consultar por esta causa, y se debe derivar a aquellos que tienen la experiencia en su tratamiento, ya que por tratarse de una patología cuyo síntoma principal es el dolor, requiere un seguimiento especial y un soporte de un equipo de trabajo. En su diagnóstico, se deben descartar patologías diferenciales, tales como fenómenos infecciosos o inflamatorios.
Los tratamientos deben incluir los diferentes aspectos, desde la terapia farmacológica sistémica y local, la kinesiterapia y la psicoterapia. La cirugía debe realizarse en quienes no responden con las terapias tradicionales.
FUENTE: Rev. chil. obstet. ginecol. v.75 n.1 Santiago 2010
